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I vaccini Covid-19 e il paziente cardiopatico. 

L.R. Biasio – Docente in Vaccinologia, Fondazione Giovanni Lorenzini (Milano – New York)

Infodemia: un altro danno causato dalla pandemia Covid-19

La pandemia Covid-19 sta causando ovunque, da oltre un anno, un impatto che continua ad essere devastante dal punto di vista sociale ed economico, oltreché clinico ed epidemiologico. Basti pensare che dal suo inizio in Italia sono state registrate in totale oltre 3,5 milioni di infezioni da SARS-CoV-2, con associati più di 110.000 decessi: l’incidenza stimata ad inizio aprile 2021 era di 239 casi per 100.000 abitanti (1), valori che hanno imposto i massimi livelli di mitigazione e l’adozione di misure atte a garantire il minor rischio possibile di diffusione del virus.

Anche la comunicazione riguardante la pandemia rappresenta una situazione difficile: essa viene generata da molte fonti (televisione, carta stampata, internet e social media) non solo mediche, ma anche laiche, ed ha determinato quella che è stata definita come ‘infodemia’ (2), cioè una propagazione senza controllo di molte, se non troppe informazioni, spesso contraddittorie, e che ha causato e sempre più causa nella popolazione un sovraccarico conoscitivo ed emotivo. Questo vale soprattutto quando si parla di vaccinazione contro il SARS-CoV-2: con l’autorizzazione dei primi vaccini e l’avvio di campagne di immunizzazione ad inizio 2021, le informazioni sulla loro efficacia e la sicurezza d’uso si sono moltiplicate spesso in maniera contraddittoria, generando insicurezza e dubbi, anche perché non tutti i vaccini oggi disponibili sono sovrapponibili in termini di tecnica di produzione utilizzata, pur avendo tutti la stessa indicazione, cioè l’immunizzazione attiva per la prevenzione della malattia Covid-19, causata dal virus SARS-Cov-2.

Diverse tecniche di produzione dei vaccini

Nel mondo, i progetti in corso per lo sviluppo di vaccini Covid-19 sono più di trecento. Alcuni Istituti di ricerca ed aziende farmaceutiche hanno scelto di seguire metodi di produzione ‘classici’, basati sull’attenuazione del virus (così come si ottiene, ad esempio, il vaccino contro il morbillo), oppure sulla sua inattivazione e purificazione (come il vaccino anti-influenzale). Altri, invece, si sono orientati verso tecniche più moderne (vedi Figura 1), ma già largamente utilizzate, come quella della produzione di particelle del virus ottenute attraverso processi di ricombinazione genetica (come i vaccini contro l’epatite B). Altri ancora hanno preferito tecniche ancora più innovative e sin qui molto poco utilizzate, come quelle cosiddette su vettori virali ed a RNA messaggero: questi vaccini, a differenza degli altri, non sono costituti da antigeni, cioè da parti o componenti del virus che vengono iniettate nell’organismo, bensì da frammenti di materiale genetico del virus che una volta iniettati producono o portano le informazioni per produrre direttamente gli antigeni che inducono a loro volta la risposta immunitaria contro il virus: nel caso del SARS-CoV-2  l’antigene è costituito dalla proteina cosiddetta ‘S’ (Spike). Questi due ultimi tipi di vaccini, grazie alle tecniche innovative utilizzate, sono stati i primi a terminare lo sviluppo clinico ed a essere autorizzati, e già da qualche mese impiegati nelle campagne di immunizzazione avviate in molti Paesi, tra cui l’Italia.

Alcuni meccanismi di funzionamento dei vaccini SARS-CoV-2 ricombinanti, mRNA e su vettore virale

Efficacia e sicurezza d’uso dei vaccini Covid-19

Gli studi della cosiddetta Fase clinica 3 – quella cioè dedicata alla dimostrazione dell’efficacia clinica dei vaccini Covid-19 e della loro tollerabilità su larga scala – sono stati condotti su un grande numero di persone (da 30.000 a 40.000 circa soggetti per ciascun vaccino) ed hanno mostrato un’efficacia molto elevata nel prevenire i casi gravi, anche superiore al 90% (un po’ inferiore per il ChAdOx1 e lo Janssen) (Tabella 1). Va però detto che, come per tutti i vaccini, è difficile ed anche inutile confrontare tra loro i risultati di efficacia di diversi prodotti che non siano stati valutati nello stesso studio clinico, che è l’unico modo valido per effettuare un confronto adeguato.

Questo perché i diversi studi possono risentire di situazioni locali differenti, ad esempio diverse varianti di virus circolanti, oltreché delle caratteristiche delle popolazioni vaccinate. Infine l’efficacia ottenuta negli studi controllati di Fase 3 non sempre corrisponde a quella che sarà successivamente osservata sul campo, cioè nella pratica vaccinale dei programmi condotti su tutta la popolazione, dove inevitabilmente non potrà esserci il rigore metodologico richiesto negli studi clinici controllati.

Tab 1: Efficacia (pubblicata su riviste peer-reviewed) dei vaccini verso la patologia da SARS-CoV-2 (3) [2].


BNT162 (Pfizer-BionTech) nome commerciale: Comirnaty

95.0% (stima del 18.11.2020, pubblicata 10 Dicembre 2020)
La protezione inizia due settimane dopo la 1a dose ed è al picco da una settimana dopo la 2a dose

mRNA-1273 (Moderna) nome commerciale: Moderna

94.1% (stima del 30.11.2020, pubblicata 10 Dicembre 2020)
La protezione inizia due settimane dopo la 1a dose ed è al picco da una settimana dopo la 2a dose

ChAdOx1 (AstraZeneca) nome commerciale: Vaxzevria

70.4% (stima del 23.11.2020, pubblicata 8 Dicembre 2020)
La protezione inizia tre settimane dopo la 1a dose; più elevata se 2a dose somministrata >8 settimane dopo la 1a

[2] NOTA: al momento della stampa del presente articolo non erano ancora disponibili pubblicazioni peer-reviewed sull’efficacia (studi di Fase 3) del vaccino Ad26.COV2.S di Janssen, così come di altri vaccini, ma solo pubblicazioni di studi di Fase 1 e 2.

Sarà poi comunque necessario valutare diversi aspetti ancora di questi vaccini, come la loro efficacia verso le varianti del virus che sono da poco comparse e/o che emergeranno nel corso del tempo, la durata della protezione da loro indotta, ed anche capire se, oltre alla malattia sintomatica, sono in grado di prevenire l’infezione e la trasmissione del virus. Sarà importante anche effettuare studi sulla popolazione pediatrica. Altro passaggio rilevante individuare quello che si chiama correlato immunologico di protezione, cioè il livello minimo di anticorpi neutralizzanti indotti dalla malattia naturale o dai vaccini che possa prevenire l’infezione. Questo parametro ad oggi non è ancora conosciuto, anche se si sa che la vaccinazione induce elevati livelli anticorpali specifici per il SARS-CoV-2.

Per quanto riguarda la sicurezza d’impiego dei vaccini finora autorizzati, questa può sin qui essere considerata buona, anche se vi sono stati segnali, alcuni dei quali poi rientrati, che hanno destato, ed alcuni destano ancora, qualche allarme. Ad esempio, a seguito dell’uso del prodotto di Pfizer, nelle fasi iniziali delle campagne vaccinali (Dicembre 2020) era stata osservata negli Stati Uniti un’incidenza di allergie gravi (anafilassi) pari a circa 1 ogni 100.000 vaccinati, più elevata di quella osservata con altri vaccini  (4), che aveva portato a suggerire una certa cautela nell’uso del prodotto in chi ha avuto in passato gravi reazioni allergiche. Nel caso del prodotto di Moderna sono invece state riportate, anche se raramente, importanti reazioni locali tardive, in genere non riscontrabili con l’uso di altri prodotti (5). Più recentemente l’osservazione di casi gravi, ma molto rari, di trombosi nelle due settimane successive alla vaccinazione con il prodotto di AstraZeneca, ha portato l’Agenzia Europea del farmaco (EMA) a prendere in considerazione una possibile causalità da vaccino, probabilmente su base autoimmunitaria, ma con meccanismi non ancora completamente chiariti (6), con conseguente adeguamento delle avvertenze nel foglietto illustrativo: ciò ha indotto restrizioni d’uso del prodotto in vari Paesi ed generato discussioni e perplessità da parte del pubblico.

Comunque, lo sviluppo di questi vaccini è stato molto più rapido di quanto ci si potesse aspettare solo un anno fa: è quindi comprensibile che non tutto sia ancora definito anche se gli organismi regolatori hanno chiarito che i benefici sono molto più elevati dei rischi. Per conoscere bene gli effetti di un nuovo vaccino nell’uso generalizzato ci vogliono anni, ma bene hanno fatto tali organismi ad autorizzare rapidamente questi nuovi vaccini contro il Covid-19, visti i risultati degli studi clinici e, dall’altra parte, gli effetti devastanti della pandemia a livello del singolo e di popolazione. La cosa importante è che le persone costruiscano la loro opinione ascoltando il parere dei ‘veri’ esperti e seguano le indicazioni delle autorità sanitarie, del medico di famiglia e, nel caso del paziente cardiopatico, del cardiologo di fiducia, dato che l’impatto del SARS-CoV-2 sul sistema cardio-circolatorio può essere grave.

Covid-19 e cardiopatie

Già molto presto, all’avvio della pandemia, era chiaro che molti pazienti Covid-19 ricoverati mostravano evidenze di lesioni cardiache. Successivamente, è stato compreso che anche i pazienti non ricoverati potevano subire danni cardiovascolari e relative complicanze, come un’infiammazione del tessuto muscolare cardiaco, la miocardite, che può facilitare l’insorgenza o il peggioramento di uno scompenso cardiaco. I cardiologi sono anche preoccupati per le persone cardiopatiche che non hanno il Covid-19, ma che decidono di non andare in ospedale o in ambulatorio per le visite di controllo, per il timore di contrarre il SARS-CoV-2.

Oltretutto una complicazione indiretta della gestione del paziente con disturbi cardiovascolari, come l’ipertensione arteriosa, è stata causata dai dubbi riguardanti l’associazione tra l’utilizzo dei farmaci anti-ipertensivi ACE inibitori e il rischio di decesso in pazienti con SARS-CoV-2. Questi dubbi – rivelatisi poi infondati – hanno purtroppo contribuito a peggiorare la situazione clinica di pazienti che per tali timori hanno interrotto la terapia con un conseguente peggioramento clinico. Infatti, uno studio italiano ha valutato l’associazione tra la mortalità per tutte le cause e l’uso precedente di ACE inibitori nei pazienti Covid-19. Sono stati identificati 43.000 pazienti ospedalizzati e si sono avuti 11.000 decessi, ma non sono state evidenziate differenze di mortalità tra gli utilizzatori di ACE inibitori e gli utilizzatori di altre terapie, come i calcio antagonisti (7).

Alcuni studi hanno mostrato che a quasi un quarto dei pazienti ricoverati con Covid-19 sono state diagnosticate complicanze cardiovascolari, capaci di contribuire per circa Il 40% di tutte le morti legate al virus. Inoltre, i danni cardiaci possono essere presenti in tutti gli individui infettati, come mostrato dalle autopsie effettuate (8), anche in soggetti che non avevano avuto problemi cardiovascolari. Inoltre, esami condotti con la risonanza magnetica effettuati su un centinaio di persone guarite dall’infezione avuta qualche mese prima, hanno mostrato anomalie nel 78% dei casi e presenza di infiammazione nel 60%, oltre ad aumentati livelli troponina, indicatore di danno cardiaco, nel 76% dei pazienti testati, anche se la loro funzione cardiaca sembrava essere conservata e le loro condizioni non avevano richiesto l’ospedalizzazione  (9). Vi sono alcune persone che sembrano essere più colpite di altre a livello cardiaco, anche se è difficile identificarle. Dal punto di vista sintomatologico, molti si sentono esausti dopo essere guariti dal Covid-19 e non riescono a ritornare ai livelli di attività precedenti. E’ difficile stabilire se questo è dovuto a condizioni polmonari, o se è legato a problemi cardiaci od ad altre situazioni. Comunque i cardiologi raccomandano a coloro che guariscono dal Covid-19 di consultare il proprio medico o un cardiologo se avvertono sintomi come aumento della frequenza respiratoria o mancanza di respiro sotto sforzo, dolore toracico, gonfiore alle caviglie, palpitazioni o battito cardiaco irregolare.

Raccomandazioni delle Autorità sanitarie e delle Società Scientifiche

Per tutti questi motivi, alla domanda se i pazienti cardiopatici dovrebbero vaccinarsi contro il SARS-Cov-2, la risposta è semplice: assolutamente sì. Infatti, le associazioni dei cardiologi incoraggiano le persone affette da patologie cardiovascolari o con fattori di rischio a vaccinarsi al più presto, e il Ministero della salute le ha inserite tra le categorie di individui con aumentato rischio clinico per co-morbidità, quindi destinatarie di vaccinazione prioritaria, nelle fasi iniziali della campagna vaccinale, assieme agli ultra-ottantenni e ad altre categorie come quelle con patologie respiratorie, oncologiche, grave obesità e le condizioni che determinano una situazione di immunodepressione (10). E’ stato definito un ordine di priorità, in primis le persone estremamente vulnerabili, intese come affette da condizioni che per danno d’organo pre-esistente, o che in ragione di una compromissione della risposta immunitaria al SARS-CoV-2 hanno un rischio particolarmente elevato di sviluppare forme gravi o letali di Covid-19.

E’ stato anche stilato un documento di indirizzo e di raccomandazioni da parte di varie Società Scientifiche, compresa la Società Italiana di cardiologia, per garantire ai pazienti più fragili la continuità di cura in emergenza Covid-19. Si tratta di linee guida, che impegnano le Regioni nella tutela di 11 milioni di persone con malattie cardiache ed oncologiche. I pazienti con patologia cardiovascolare hanno una probabilità di morte cinque volte più alta e devono avere una priorità nel programma di immunizzazione. La priorità assoluta è stata per i pazienti più gravi, con scompenso cardiaco avanzato, con trapianto di cuore e post-shock cardiogeno, pari in Italia a circa 162.000 persone. In analogia alle categorie previste per gli oncologici e gli ematologici, questi pazienti mostrano un elevato rischio di letalità da Covid-19. Vi sono poi quasi due milioni di persone con malattie cardiovascolari, in particolare con cardiopatie congenite, valvulopatie cardiache, o trattate con rivascolarizzazione coronarica percutanea ad alto rischio di recidive, che dopo la vaccinazione con priorità assoluta ai pazienti cardiologici già indicati vanno vaccinate nella fase immediatamente successiva del programma di immunizzazione e, in ogni caso, prima di chi non è affetto da patologie (11).

L’opinione della gente è rilevante

Le opinioni delle popolazioni riguardo i vaccini covid-19 e la loro disponibilità a vaccinarsi sono variate molto nel tempo e tra i vari Paesi. In Italia non sembrano essersi molto modificate nel corso dell’ultimo anno, malgrado gli eventi indesiderati precedentemente descritti osservati a seguito di somministrazione dei vaccini: la percentuale di soggetti che non intendono essere immunizzati sembra essersi stabilizzata tra il 10 e il 20%, come evidenziato da alcune recenti inchieste (12,13). Però esiste sicuramente, anche in chi è intenzionato ad essere immunizzato, una certa titubanza e alcuni dubbi soprattutto verso alcuni prodotti.

Come detto è importante che le autorità sanitarie forniscano informazioni chiare e che gli utenti ascoltino gli esperti riconosciuti e seguano le raccomandazioni ufficiali, documentandosi in maniera approfondita da fonti di informazione affidabili. E’ importante aver fiducia nel fatto che i progressi della scienza – chiaramente dimostrati attraverso il rapidissimo sviluppo dei vaccini Covid-19 -, assieme alle altre misure di prevenzione quali il distanziamento sociale e l’uso corretto delle mascherine, possa finalmente servire a superare questa difficilissima crisi.

Infine, per quanto riguarda i pazienti cardiopatici, sicuramente i vaccini Covid-19 sono già parte importante dei presidi di prevenzione, assieme ad altri, come quello anti-influenzale e l’anti-pneumococcico: la vaccinazione per questi soggetti rimane fondamentale.

Riferimenti bibliografici

  1. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_monitoraggi_52_2_fileNazionale.pdf
  2. Rovetta et al – JMIR Public Health Surveill. 2020 May 5;6(2):e19374.doi: 10.2196/19374
  3. Covid-19 vaccine Tracker – https://vac-lshtm.shinyapps.io/ncov_vaccine_landscape/
  4. Shimabukuro et al – JAMA Published online February 12, 2021 – https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2776557
  5. Blumenthal, NEJM March 3, 2021 Correspondence https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2101765
  6. https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood
  7. Trifirò et al Drug Saf. 2020 Dec;43(12):1297-1308. doi: 10.1007/s40264-020-00994-5
  8. Lindner et al – JAMA Cardiol. 2020;5(11):1281-1285. doi:10.1001/jamacardio.2020.3551
  9. Puntmann et al JAMA Cardiol. 2020;5(11):1265-1273. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557
  10. http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=3014
  11. https://www.sicardiologia.it/publicFiles/SIC%20E%20FOCE%20VACCINI.pdf
  12. Barello et al – Psychological Medicine DOI: 10.1017/S003329172100101X
  13. Biasio et al Vaccines2021, 9, 268. https://doi.org/10.3390/vaccines9030268

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